국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 8월 22일, 「2019년도 제2차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회」를 개최하여, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 34개 요양기관을 신고한 사람에게 총 3억6천만 원의 포상금을 지급하기로 의결하였다.
내부종사자 등의 제보로 34개 기관에서 거짓·부당청구로 적발된 금액은 총 28억 원이며, 이 날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 4천3백만 원으로, 병원시설로 허가받지 않은 장소에 환자를 입원시키고 진료비를 청구한 사실을 제보한 사람에게 지급된다.
위 신고인은 요양기관 관련자로, 동일건물 내 허가받지 않은 다른 장소에 병상을 설치하여 환자를 입원시킨 후 허가받은 병실에서 입원진료 한 것처럼 꾸며 진료비를 청구한 사실을 제보하였다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입하여 시행하고 있으며, 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억 원의 포상금을 지급한다.
건보공단 관계자는 “다양한 형태의 부당청구 적발을 위해서는 내부종사자 등의 공익신고가 매우 중요하다.”고 강조하면서 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부하였다.
부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일(M건강보험) 또는 직접방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의하여 철저하게 보장된다.
붙임 1. 거짓․부당청구 주요 신고 사례 1부.
2. 포상금 지급기준 1부. 끝.
붙임 1 거짓 ․ 부당청구 주요 신고 사례
❍ A의원은, 친척이나 지인들의 인적사항을 이용하여 실제 방문하지 않았음에도 주기적으로 치료받은 것으로 진료기록부를 꾸며 거짓청구하고, 비급여로 임플란트 등을 시술하였음에도 구강내 소염술을 시행한 것처럼 요양급여비용을 이중청구 하였다.
신고인에게는 1천2백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
❍ B요양병원은, 주3일만 근무하는 비상근 의사를 매일 근무하는 것처럼 심사평가원에 인력을 신고하여 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 3등급에서 1등급으로 상향하여 부당청구 하였다.
신고인에게는 3천2백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
❍ C병원은, 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 영상을 판독하지 않고 외부업체에서 판독한 건에 대하여, 상근 전문의가 판독할 경우에만 가산할 수 있는 방사선영상진단료를 가산청구 하였다.
신고인에게는 1천5백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
❍ D병원은, 입원실로 허가받은 장소가 아닌 동일건물 내 다른 장소에 입원실을 차려 환자를 진료하였으나 허가받은 입원실에서 진료한 것처럼 요양급여비용을 청구하였다.
신고인에게는 4천3백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
❍ 포상금 지급 기준(국민건강보험법 시행령 제75조 제4항 별표 6) … 개정 2019.6.11.
신고인 유형 | 지 급 기 준 |
징수금의 금액 | 포상금의 금액 |
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람을 신고한 경우 | 1만원 이상 1천만원 이하 | 징수금 × 20/100 |
1천만원 초과 2천만원 이하 | 200만원+[(징수금-1천만원)×15/100] |
2천만원 초과 | 350만원+[(징수금-2천만원) × 10/100] 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다. |
2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 경우 가. 요양기관 관련자 1) 요양기관에 근무하고 있거나 근무했던 의사, 약사, 간호사, 의료기사 및 그 밖의 직원 등이 그 요양기관을 신고한 경우 2) 약제·치료재료의 제조업자·판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 사람이 요양기관을 신고한 경우 나. 요양기관 이용자 : 요양기관에서 진료를 받은 사람, 그 배우자 및 직계존비속이 해당 진료와 관련된 요양급여비용에 대하여 요양기관을 신고한 경우 | 15만원 이상 1천만원 이하 | 징수금 × 30/100 |
1천만원 초과 5천만원 이하 | 300만원+[(징수금-1천만원) × 20/100] |
5천만원 초과 | 1,100만원+[(징수금-5천만원) × 10/100] 다만, 10억원을 넘는 경우에는 10억원으로 한다. |
다. 그 밖의 신고인 : 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 요양기관을 신고한 경우 | 10만원 이상 1천만원 이하 | 징수금 × 20/100 |
1천만원 초과 2천만원 이하 | 200만원+[(징수금-1천만원) × 15/100) |
2천만원 초과 | 350만원+[(징수금-2천만원) ×10/10]] 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다. |
